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Versicherungsnehmer

Versicherung

Hergang des Schadenereignisses

Geschädigte/-r

Verletzungen/Schaden

Zahlstelle

Der/Die AbsenderIn ermächtigt die Gesellschaft von andern Versicherten oder Dritten den Schadenfall betreffende Auskünfte einzuholen und Einsicht in amtliche und gerichtliche Akten zu nehmen, die auf den Schadenfall Bezug nehmen. Ausserdem ermächtigt der/die Unterzeichnete die von der Gesellschaft angefragten Ärzte und Drittpersonen, der Gesellschaft oder deren medizinischen Dienst alle im Zusammenhang mit dem Schadenfall gewünschten Auskünfte zu erteilen. Der/Die AbsenderIn ist damit einverstanden, dass die Gesellschaft im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus dem Schadenfall ergeben, an andere Versicherer, namentlich an Mit- und Rückversicherer im In-und Ausland, übermitteln kann.


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